肾内科CKD门诊医护一体化服务找回患者归属感

CKD是肾内一种慢性进展性肾脏疾病，治疗策略除药物外，门诊患者的医护饮食方案、心理状态和生活方式对于疾病进展及预后有很大的体化影响。近年来，服务世界慢性肾脏病的归属感患病率呈逐年增长趋势。最近有调查发现国内18岁以上“健康”人群中慢性肾脏病的肾内发生率约10%，而绝大多数病人并不知晓自己得了慢性肾脏病。门诊

为了让慢性肾脏病病人提高依从性，医护找回归属感，体化增强自我管理的服务能力，能系统接受教育，归属感不再病急乱投医。肾内肾脏内科在科主任及护士长的门诊大力支持及推动下，于2011年成立了CKD管理中心及亚专业组，医护得到全科各级医生的支持。门诊的长期随访涵盖了CKD1-5期，为每位加入随访的CKD患者建立个人档案，进入肾脏替代治疗的患者退出随访，转入腹膜透析、血液透析或肾移植的相应随访。

中心除有固定的主管医生长期随访外，还有专职护士定期的一对一门诊患教以及营养师的定期门诊咨询，三围一体的紧密追踪CKD的进展并随时调整方案，力求从改善生活方式、饮食指导、药物治疗等各方面给予患者综合指导，使患者能够及时全面的获取到有关疾病的各种知识，学会自我管理，提升治疗的依从性。在患者教育方面，CKD管理中心除了开展护士主导的门诊个体患教外，还定期开展由患教师每月一次的CKD患者教育系列讲座，及每年一次的CKD病友会。每次讲座除有肾科医生介绍CKD-1-5期中的相关问题外，同时有营养师针对性地介绍疾病相关的营养问题，并为患者制定个性化食谱。

   管理中心每1-3个月医护营养开一次碰头会，汇总存在问题，找到解决的办法，不断优化流程，每周科室管理小组会上回报项目进度，收集意见和建议。医护营养一体化模式，使CKD管理中心飞速发展，运转良好，中心成员各司其责，群策群力，摸索出一套行之有效的随访流程，并把患教内容及营养指导细化到CKD的每一个分期。这一措施的社会效益已日渐明显，不少病人经过CKD门诊管理后，普遍感到肾脏病并不可怕了，肾功能也更稳定了，在最大程度上延缓了疾病进展，提升患者的生存质量。其中有四名患者肾功能损害得到控制，并生下了健康的宝宝，其对中心各位老师感激不尽。

到目前为止，CKD中心建档病例数1219例，回访率100%，每日门诊量达10-30个。在对患者管理过程中，患教师因人而异的对患教内容及患教过程贯穿肾病整个阶段，通过患者随访档案数据库管理，及时追踪病情，自动提取病人资料，对异常指标给予及时提示与建议是否门诊治疗。另外中心团队还利用微信与QQ群与患者建立全程沟通随访交流关系。

在CKD多元化团队的共同努力下，与病人及家属共同建立了良好的关系，病人心理从面对疾病时的怀疑与否定到调整、接受，逐步到配合及自我成长，使患者从心理上找到了家的归属感。达到了有效延缓 CKD的恶化，提高病人及家属的生活品质，减轻社会的医疗负担，也提升了社会公众对CKD患者的关注，受到了大家的好评。